class: center, middle, inverse, title-slide .title[ # 2024高醫實習醫學生國考複習<br />內分泌新陳代謝內科 ] .subtitle[ ## 考題：107-113年 ] .author[ ### 盧子文醫師 .lk[(<a href="tel:46-05211">46-05211</a>)] ] .institute[ ### 高醫附設中和紀念醫院<br>.lk[<a href="mailto:highker@gap.kmu.edu.tw" class="email">highker@gap.kmu.edu.tw</a>] ] .date[ ### 2024/04/12 (updated: 2024-05-12) ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#https://www.kmuh.org.tw/KMUHInterWeb/Pages/images/kmuhlogo.jpg) background-position: 50% 50% background-size: 50% .footnote[ <font color='grey'>按【h】顯示操作說明</font> ] ??? --- ### 糖尿病 <iframe width="800" height="400" src="https://www.youtube.com/embed/USDpPLTi7-E?si=DHPCLrxCoNV0AjV4" title="YouTube video player" frameborder="0" allow="accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture; web-share" referrerpolicy="strict-origin-when-cross-origin" allowfullscreen></iframe> --- ### 內分泌 <iframe width="800" height="400" src="https://www.youtube.com/embed/8EtoOVUqKWA?si=eUQowG7-J488ONMw" title="YouTube video player" frameborder="0" allow="accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture; web-share" referrerpolicy="strict-origin-when-cross-origin" allowfullscreen></iframe> --- ## 寫在前面 .b2[ 基礎常識和對各個疾病的認識在clerk時應以建立] .b2[國考純粹是背誦後的運用] --- # 糖尿病 .b2[考題種類繁多且雜，舉凡課本上的知識到衛教，基礎到臨床都可以出題，唯有靠接觸過的病人，跟查房或門診的經驗來判斷，基本上60%的題目只要Clerk臨床跟著看都會答對。] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./111.png) background-position: 50% 90% background-size: 90% ### 111年衛福部發布國內最新十大死因 - 糖尿病在第六名（因為今年多了COVID-19）；以往是第五名 - 111 年十大死因，依序為(1)癌症(2)心臟疾病(3)COVID-19(4)肺炎(5)腦血管疾病 <span style='color: red;'>(6)糖尿病</span>(7)高血壓性疾病(8)事故傷害(9)慢性下呼吸道疾病(10) 腎炎、腎病症候群及腎病變 --- ## 糖尿病的生理機轉 .b2[正常情況下，身體會將吃進去的澱粉類食物分解及轉變成葡萄糖，做為身體的能源。胰島素可以幫助葡萄糖進入細胞，提供熱能。糖尿病病人因為 .red[** 胰臟不能製造足夠的胰島素或胰島素之作用不良]（胰島素阻抗性）**，使得葡萄糖無法充分進入細胞內，留在血中而.red[**使血糖濃度升高**]，一部份葡萄糖排入尿中，形成糖尿病。] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./global.png) background-position: 50% 50% background-size: 100% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./twnew.png) background-position: 50% 50% background-size: 90% --- background-color: #ECF5FF ### 54.下列有關糖尿病與高血壓的敘述，何者錯誤? .b2[ - A.糖尿病病人的高血壓盛行率較沒有糖尿病者高 - B.糖尿病病人罹患高血壓的首選控制血壓藥物為angiotensin-converting enzyme inhibitors或是angiotensin receptor blockers - C.糖尿病病人的血壓控制目標一般建議比沒有糖尿病的患者來得寬鬆 - D.高血壓會促進糖尿病的大血管與小血管病變的發生及惡化 ] .footnote[112年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ANS：C] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./dm.png) background-position: 50% 60% background-size: 90% ## 糖尿病生理機轉~八重奏 --- background-image: url(data:image/png;base64,#./cat.png) background-position: 50% 80% background-size: 75% ## 糖尿病的分類 --- background-image: url(data:image/png;base64,#./t1t2.png) background-position: 50% 90% background-size: 65% ## Type1 & Type2的鑑別診斷 --- ## 第1型和第2型糖尿病的鑑別診斷 .b3[ - 發病年齡 - 兩者皆可能發生在各年齡層 - .y[酮酸血症並不是診斷第1型糖尿病的必要條件] - 當歸類不確定時可先做暫時的分類，再依據對治療的反應重新評估 - NICE（National Institute for Health and Care Excellence）建議 - 分類不確定或臨床表現不典型的疑似第1型糖尿病患者（如BMI >25 kg/m2或者年齡大於50歲） - 檢測糖尿病特異性自體抗體及/或C-胜肽（C-peptide） - 在穩定而沒有急性症狀的患者，可檢測自體抗體 - .y[anti-GAD65]（對成人發作之第1型糖尿病有高之診斷敏感度） - .y[ICA及IAA等] ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./diagnose.png) background-position: 50% 80% background-size: 75% ## 糖尿病診斷標準 --- background-image: url(data:image/png;base64,#./target.png) background-position: 50% 60% background-size: 90% ## 成年人血糖控制目標: .blue[HbA1C<7%] --- ### 連續葡萄糖監測提供HbA1c以外的控糖指標 .b3[ - 多少百分比的時間在目標範圍內(Time in range, TIR) - 多少百分比的時間在超過目標(Time above range, TAR) - 多少百分比時間在低於目標(Time below range, TBR) - GMI，Glucose Management Indicator（血糖管理指標）= estimating A1C，估算醣化血色素值GMI（%） = 3.31 + 0.02392 * 平均血糖值（mg/dL） - 變異係數(Coeffient of variation, CV) - 標準差(Standard deviation, SD) ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./cgm2.png) background-position: 50% 60% background-size: 95% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./cgm3.png) background-position: 50% 60% background-size: 95% ## 報告範例（亞培） --- background-image: url(data:image/png;base64,#./predm.png) background-position: 50% 40% background-size: 95% ## 糖尿病前期 --- background-image: url(data:image/png;base64,#./oral.png) background-position: 50% 70% background-size: 95% ## 第二型糖尿病的藥物治療 --- background-image: url(data:image/png;base64,#./t2dmtreat.png) background-position: 50% 80% background-size: 88% ### 第二型糖尿病高血糖的處理流程 --- background-image: url(data:image/png;base64,#./t2insulin.png) background-position: 50% 50% background-size: 88% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./drug.jpg) background-position: 50% 50% background-size: 88% ### 藥物機轉 --- ### 重要副作用（記） .b3[ - Sulfonylureas磺醯脲類 → .red[低血糖]、體重上升 - Meglitinides → .red[低血糖]、體重上升 - DPP4-i → 可能的副作用：急性胰臟炎、鼻咽炎、鵝口瘡、泌尿道感染 - Biguanide(Metformin) → 腸胃道副作用、eGFR小於30時：.red[乳酸中毒(Lactate acidosis)] - Thiazolidinedione(TZD) → .red[骨質疏鬆、心衰竭、水腫、體重上升] - SGLT2-i → .red[生殖泌尿道感染、酮酸中毒(Euglycemic DKA)]、脫水利尿 - GLP1-RA → 腸胃道副作用、噁心嘔吐、體重減輕 ] --- background-color: #ECF5FF ### 54.下列有關糖尿病與心臟血管疾病的敘述，何者最不恰當? .b2[ - A.糖尿病會增加心肌梗塞及心臟衰竭的發生率 - B.有心肌梗塞或心臟衰竭的病人都不可以使用 metformin - C.aspirin 及 statin 類藥物可以有效預防糖尿病病人的心臟血管疾病發生 - D.thiazolidinediones 可能會增加心臟衰竭的發生 ] .footnote[111年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-color: #ECF5FF ### 55.下列敘述何者錯誤? .b2[ - A.pioglitazone 會增加鬱血性心臟衰竭的風險 - B.DPP-4(dipeptidyl peptidase-4)抑制劑會提升胰島素分泌，減少昇糖素(glucagon)分泌，單獨使用易引起低血糖 - C.SGLT2(sodium-glucose cotransporter 2)抑制劑比起其它降血糖藥物，有較明顯減輕體重的功效 - D.metformin 可以減少肝臟葡萄糖新生(gluconeogenesis) ] .footnote[111年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-color: #ECF5FF ### 55.下列敘述何者錯誤? .b3[ - A.第一型糖尿病人(type 1 diabetes mellitus)以全靜脈營養(total parenteral nutrition)治療時，除輸液中加胰島素外，應同時給長效胰島素(long acting insulin) - B.使用類固醇(glucocorticoid)之糖尿病人，若空腹血糖超過200 mg/dL以上控制不佳時，常需給與胰島素控制血糖 - C.脂質營養不良性之糖尿病(lipodystrophic diabetes mellitus)病人，可使用重組人類瘦素(recombinant human leptin)治療 - D.80歲以上之糖尿病病人，其血糖控制目標為糖化血色素<6.5% ] .footnote[111年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-color: #ECF5FF .b3[ 4.一位70歲男性糖尿病患，長期服用glimepiride、metformin、acarbose、pioglitazone控制血糖。接受血管攝影4天 後，因意識不清被送至急診。抽動脈血液檢驗結果顯示代謝性酸中毒(pH 6.8、Pco2 39.3 mmHg、HCO3- 6.2mEq/L)、BUN 86 mg/dL、creatinine 6.8 mg/dL、Na+ 135 mEq/L、K+ 6.0 mEq/L、Cl- 90 mEq/L、glucose 131 mg/dL、lactic acid 26.6 mmol/L(參考值 0.5~2.2 mmol/L)、ketone body(negative)。其所服用的藥物中，何 者與此急性病變最具相關性?] .b3[ - A.glimepiride - B.metformin - C.acarbose - D.pioglitazone ] .footnote[110年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-color: #ECF5FF ### 53.下列何者最不可能引起糖尿病? .b2[ - A.一些病毒感染後引起自體免疫反應 - B.肌肉、脂肪或肝臟產生的胰島素阻抗 - C.類固醇的使用 - D.投與雙胍類的藥物 ] .footnote[111年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-color: #ECF5FF .b3[27.某70歲女性患者近2週嘔吐、腹痛漸增而至急診;過去病史:糖尿病10多年，一個月前腎功能正常，目前使用之藥物包括metformin 1.5 g daily，losartan 50 mg daily，以及simvastatin 20 mg daily。實驗室檢查發現:Na+ 139 mmol/L，K+ 4.9 mmol/L，Cl- 103 mmol/L，glucose 216 mg/dL，cholesterol 220 mg/dL，Ca2+ 8 mg/dL，Cr 6.5 mg/dL;動脈血氣體pH 7.0，HCO3- 4.0 mEq/L，PCO2 14 mmHg，尿液無異常。下列何者為最可能之診斷?] .b3[ - A.diabetic ketoacidosis - B.rhabdomyolysis - C.lactic acidosis - D.type 4 renal tubular acidosis ] .footnote[109年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：C： metformin & eGFR<30 A: 要有血酮或尿酮，B：CPK高或茶色尿，D：高血鉀 ] --- background-color: #ECF5FF ### 3.下列口服降血糖藥，何種最可能引起維生素B12缺乏? .b2[ - A.biguanides - B.acarbose - C.thiazolidinediones - D.sulfonylureas ] .footnote[109年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：A ] --- background-color: #ECF5FF ### 54.下列何種降血糖藥物，最容易發生低血糖的副作用? .b2[ - A.dipeptidyl peptidase-4(DPP-4)抑制劑 - B.sodium-glucose co-transporter 2(SGLT2)抑制劑 - C.meglitinide - D.glucagon-like peptide 1(GLP-1)受體促進劑 ] .footnote[109年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C: SU類、glinide類刺激胰島素分泌 ] --- ##胰島素的生理作用 .b2[ - 胰島素是一種荷爾蒙, 它由胰臟中蘭氏小島(Islets of Langerhans)的beta cell 製造, 並由前胰島素轉變而來. 當胰臟受刺激時(主要經由血糖升高), 前胰島素A鏈的第一個胺基酸glycine及B鏈的第三十個胺基酸threonine被切斷, .red[使胰島素和C-peptide等量釋放至血液中. 只有很少量的前胰島素進入血中] - 胰島素進入血中後, 它的.red[半衰期約為5.2±0.7分鐘],一個健康, 未懷孕且非肥胖的成年人, 每天胰島素的分泌約為.red[每公斤0.5-0.7單位] ] --- ##胰島素的生理作用 .b2[ - 因為胰島素和C-peptide同時分泌, 所以測量.red[C-peptide的量可以了解內源性胰島素的分泌],幫助我們判斷糖尿病的類型. 由於胰島素在血中會迅速消失, 因此臨床上很少直接測量胰島素的分泌。 - 不需注射胰島素的糖尿病患者發生低血糖時,血中若可以測到相當高量的C-peptide (.red[空腹正常值為0.78-1.89 ng/ml]), 表示其低血糖並非注射胰島素造成的。] --- ## 胰島素在體內的作用 .b2[ - 促進胺基酸進入細胞合成蛋白質 - 促進脂肪儲存, 並防止脂肪產生能量(脂肪分解及酮體合成) - 促進葡萄糖進入細胞作為能量來源, 並以糖原儲存在肌肉及肝臟 - 抑制肝臟和肌肉生產葡萄糖 - 抑制非醣類物質如胺基酸等轉換成葡萄糖 ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./insulin.png) background-position: 50% 50% background-size: 95% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./insulin2.png) background-position: 50% 50% background-size: 95% --- ## 胰島素注射劑量與方式 .b3[ - 生理上胰島素整天呈現多個分泌高峰來反應各種刺激(如進食造成的高血糖). 進食後的胰島素分泌稱為大量分泌(bolus), 對抗荷爾蒙或其它升糖作用的胰島素分泌稱為基礎分泌(basal). 因此, 生理性胰島素分泌在一天之中呈現數個高峰(大量分泌)及低谷(基礎分泌). - 胰島素治療的目標是儘可能的模仿生理胰島素分泌曲線(如分泌高峰及低谷), 若非使用多次胰島素注射的話很難達到這種模式. 根據胰島素的藥理學及藥物動力學, 要達到最佳的血糖控制, .y[人體必須接受持續的小量(基礎)胰島素, 及正餐或點心前的大量胰島素.] ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./basalbolus2.png) background-position: 50% 60% background-size: 95% ### Use of insulin: the “basal-bolus” concept --- background-color: #ECF5FF ### 55.有關葡萄糖恆定(glucose homeostasis)的敘述，下列何者最為恰當? .b2[ - A.身體許多細胞與器官都參與葡萄糖代謝，肝臟是葡萄糖消耗的最主要器官 - B.胰島素與升糖素都由胰島細胞所分泌，有互相拮抗的作用 - C.胰島素在經過肝門脈系統後，約90%會被肝臟分解而失去作用 - D.胰島素最具有生理活性的部分為C-peptide ] .footnote[110年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：B A: 腦才是，D：胰臟製造胰島素（insulin）過程中的副產物 ] --- background-color: #ECF5FF ### 51.有關胰島素製劑與使用的敘述，下列何者正確? .b2[ - A.中長效型胰島素製劑包含detemir、glargine及lispro - B.短效型胰島素注射提供糖尿病病人每天基礎胰島素(basal insulin)的需求 - C.預混型胰島素含有魚精蛋白(protamine)可加速胰島素的吸收與作用 - D.第1型糖尿病病人需仰賴胰島素的注射來控制血糖並預防酮酸血症的發生 ] .footnote[109年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：D ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./gdm.png) background-position: 50% 40% background-size: 95% ## 妊娠糖尿病(GDM) --- background-image: url(data:image/png;base64,#./gdmgoal.png) background-position: 50% 90% background-size: 95% ## GDM的治療目標 .b[ - The A1C target in pregnancy is 6~6.5%, <6% may be optimal if no significant hypoglycemia, but the target may be relaxed to <7% if necessary to prevent hypoglycemia] --- ## Detection and Diagnosis of GDM .b[ - At the first prenatal visit in those .red[with risk factors] (B) - .red[24-28 weeks’] gestation, .blue[75g 2-h OGTT] (B) - .red[6-12 weeks’] postpartum (E) (other than A1C) - Lifelong screening for the development of DM or pre-DM at least every 3 year (B) - .blue[GDM + pre-DM] -> lifestyle modification or metformin to prevent DM (A) ] --- .b2[長遠來看，比起沒有妊娠糖尿病的女性， 這些罹患過妊娠糖尿病的女性未來罹患第 2 型糖尿病的風險會增加 八到十倍整體來說，依種族及追蹤時間長短不同，最多高達 70% 的人會演變成第 2 型糖尿病。 ] --- background-color: #ECF5FF ### 1.關於妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的敘述，下列何者最不適當? .b2[- A.GDM的篩檢時程通常是在懷孕第24~28週執行 - B.確診有GDM的病患，先以飲食控制使血糖達到理想範圍 - C.飲食控制無法使血糖達標時，可加上胰島素或口服降血糖藥控制 - D.患有GDM的女性將來發生第二型糖尿病的風險跟沒有GDM的女性接近 ] .footnote[113年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-color: #ECF5FF ### 52.有關糖尿病的分類、診斷與病因，下列敘述何者最正確? .b2[ - A.第1型糖尿病好發於30歲以上，與自體免疫有關 - B.空腹血糖超過100 mg/dL或HbA1c超過6%即達糖尿病診斷標準 - C.第2型糖尿病與肥胖及家族遺傳有關，是臨床上最常見的糖尿病型態 - D.妊娠型糖尿病好發於婦女懷孕的前3個月，與胰島素阻抗有關 ] .footnote[108年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- background-color: #ECF5FF ### 56.有關血糖的調控，下列敘述何者錯誤? .b2[ - A.胰島素是由胰臟所分泌，會使血液中的葡萄糖濃度降低 - B.一般正常人的血糖會隨著飲食及運動等狀況在一定的範圍內波動 - C.血糖太低可能會導致死亡 - D.metformin是最常引起低血糖的口服降血糖藥物 ] .footnote[112年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- ## 糖尿病急性併發症 .b2[ - 低血糖(Hypoglycemia) - 酮酸中毒 (Diabetic ketoacidosis, DKA) - 高血糖高滲透壓血症 (Hyperosmolarhyperglycemic syndrome, HHS) ] --- ## 低血糖 .b2[ - 診斷: .red[.be[Whipple’s Triad]] 1. 有低血糖的症狀 2. Plasma glucose is low when the symptoms are present 3. Symptoms relieved by administration of glucose or glucagon - Etiology: 1. 和DM有關: prolong fasting, OAD or insulin overdosage, exercise…… 2. 和DM無關: insulinoma, renal or hepatic failure, GI surgery…… ] --- ## 低血糖症狀 .b2[ - .blue[自主神經症狀 Autonomic responses:] 發抖、顫動、冒汗、心悸、脈搏加速、體溫變化、四肢刺感等感覺異常。 - .blue[中樞神經糖缺乏症狀Neuroglycopenic:] 頭暈、虛弱、嗜睡、譫妄、意識模糊、癲癇發作和昏迷。 嚴重長期的低血糖會導致糖尿病相關併發症增加以及認知功能受損。 罕見的致命發作通常被認為是室性心律不整的結果。 ] --- ## Diagnostic test: 72-h fasting test .b3[ - Performed in the hospital - Terminated if: 1. plasma glucose drops to <45 mg/dl 2. hypoglycemic symptoms presented - Critical diagnostic findings of endogenous hyperinsulinism are a plasma insulin concentration ≥3 U/mL, a plasma C-peptide concentration ≥0.6 ng/mL and a plasma proinsulin concentration ≥5.0 pmol/L when the plasma glucose concentration is <55 mg/dl with symptoms of hypoglycemia ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./hypoeti.png) background-position: 50% 60% background-size: 85% ## 低血糖的原因 --- ## 低血糖的處理 .b2[ - 輕度/中度低血糖： - 若病人意識清楚，可給予口服醣類15-20公克，例如:葡萄糖片(粉)、方糖、含糖飲料或食物。 - 15 分鐘後，再檢測血糖，若仍有低血糖，則重複上述步驟。 ] --- .b2[ - 重度低血糖 - 意識不清楚患者可給予靜脈注射葡萄糖(50%，20-50 毫升)或肌肉注射升糖素(0.5-1.0 毫克 )。 - 再檢測血糖，若仍有低血糖，必要時給予靜脈含糖輸液治療。 - 對於意識障礙且未建立靜脈給藥管道的低血糖患者，如果有昇糖素可得，建議立即給予昇糖素注射(皮下或肌肉)，而不是等待建立靜脈給藥要途徑 ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./hypophy.png) background-position: 50% 90% background-size: 95% ## 低血糖時的荷爾蒙反應 .b2[第一道防線：胰島素下降 第二道防線：升糖素上升 第三道防線：腎上腺素上升] --- background-color: #ECF5FF ### 57.下列有關血糖調控之敘述，何者最不適當? .b2[ - A.診斷低血糖(hypoglycemia)的Whipple's triad，包括血糖恢復正常後，症狀改善 - B.一般空腹血漿血糖(fasting plasma glucose)的正常值的下限是50 mg/dL - C.肝臟和腎臟均有葡萄糖新生作用(gluconeogenesis) - D.血糖降低時，在胰島素分泌減少後，升糖素(glucagon)分泌跟著上升 ] .footnote[113年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./hypo.png) background-position: 50% 60% background-size: 95% .b2[ - Whipple Triad：低血糖症狀、血糖低（<70）、給糖改善 - 低血糖定義(DM病人)： ] --- background-color: #ECF5FF ### 56.有關低血糖之敘述，下列何者最不適當? .b2[ - A.血漿中葡萄糖濃度低於50 mg/dL，可能會造成認知障礙 - B.造成低血糖最常見的原因，是胰島素瘤 - C.雙胍類藥物(biguanides)不易造成低血糖 - D.Whipple's triad的判定，需要有可靠的血糖檢測 ] .footnote[112年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B：SU類的藥物或者insulin ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./drug2.png) background-position: 50% 50% background-size: 95% --- background-color: #ECF5FF ### 51.關於低血糖(hypoglycemia)之敘述，下列何者錯誤? .b2[ - A.低血糖時，血中皮質醇(cortisol)濃度會上升 - B.Whipple’s triad包括低血糖之症狀應隨血糖上升而消失或減緩 - C.正常人空腹血漿血糖值通常不低於70 mg/dL - D.胰島素瘤(insulinoma)是空腹低血糖最常見的原因 ] .footnote[110年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D，最常見是藥物 C 非DM病人低血糖應該是55 mg/dl，DM病人70mg/dl ] --- background-color: #ECF5FF ### 48.低血糖是臨床上常見的現象，下列那一項敘述最不適當? .b3[ - A.胰島素瘤(insulinoma)的典型表現為Whipple's triad，是低血糖最常見的原因 - B.低血糖可引起致命的結果，必須及時處理 - C.低血糖的常見症狀包括發慌、心跳加速、冒冷􏰅及昏迷等 - D.臨床上可引起低血糖的藥物包括胰島素、sulfonylureas及glinides類 ] .footnote[108年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：A，最常見是藥物 C 非DM病人低血糖應該是55 mg/dl，DM病人70mg/dl ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./dkahhs.png) background-position: 50% 60% background-size: 95% ## DKA & HHS 診斷 --- background-image: url(data:image/png;base64,#./dkahhs2.png) background-position: 50% 60% background-size: 95% ## DKA & HHS 比較 --- background-image: url(data:image/png;base64,#./dkahhstre.jpg) background-position: 50% 80% background-size: 95% .b2[DKA&HHS 治療] --- ## 糖尿病酮酸血症的致病機轉 .b3[ - 由於糖尿病人，在極度胰島素缺乏狀態下，導致肝臟葡萄糖生成增加，而且周邊組織(例如:骨骼肌等)對葡萄糖攝取和利用下降，造成高血糖，使得 血液的滲透壓隨著升高，而引起滲透性的利尿作用，並導致脫水現象。 - 另因胰島素缺乏，升糖素過多，導致脂肪分解增加，造成血中游離脂肪酸濃度上升，因此運送到肝臟的游離脂肪酸增加，酮體的生成也就增加，最後造 成酮酸血症的情況。 - 此外，糖尿病酮酸血症通常伴隨有促發因子，例如:肺炎、泌尿道感染、心肌梗塞、腦中風、胰臟炎、創傷、藥物，以及突然停止注射胰島素、壓力或情緒變化等。 ] --- ## DKA(Diabetic Ketoacidosis) .b3[ - Triad - .y[hyperglycemia, Ketonemia, ↑ anion gap metabolic acidosis] - 比較常發生於type 1 DM，但type 2 DM也可能發生，所以DKA不是type 1 DM的診斷標準. - Symptom/sign: - ketoacidosis→ nausea, vomiting, abdominal pain, and .y[hyperventilation (Kussmaul’s respiration)] - marked hyperglycemia →polyuria, polydipsia, BW loss, dehydration, ∆MS ] --- ### 小知識 .b2[ - 酮體反應判讀注意事項： DKA中會產生並積累三種酮： - 乙醯乙酸(acetoacetic acid) → 尿酮 - β-羥基丁酸(beta-hydroxybutyric acid) → 血酮 - 丙酮(acetone) → 氣味 ] --- background-color: #ECF5FF ### 4.下列身體診察徵象與疾病的組合，何者的相關性最低? .b2[ - A.Chvostek's sign;低鈣血症 - B.Duroziez's sign;主動脈瓣閉鎖不全 - C.Kussmaul's sign;代謝酸中毒 - D.Romberg's sign;感覺性共濟失調(sensory ataxia) ] .footnote[111年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C Kussmaul‘s sign → Increased jugular venous pressure with inspiration 代謝酸中毒(例如DKA) → Kussmaul Respirations ] --- ## 高血糖高滲透壓狀態的致病機轉 .b2[ - 大多發生於年長者，經常伴有一些促發因子，例如:感染、腦中風 、急性心肌梗塞、使用類固醇、或利尿劑等藥物，有些病人則是糖 尿病的初發症狀。 - 主要表現肇因於高血糖，使得血漿滲透壓升高，引起滲透性的利尿 作用，導致脫水現象和意識狀態逐漸變差，嚴重時，會導致昏迷和休克。 ] --- ## HHS (Hyperglycemic Hyperosmolar state) .b2[ .red[ - Severe hyperglycemia (>600mg/dl) + hyperosmlarity (effective Osmo >320mOsm/kg) + ∆MS] - S/S: Marked hyperglycemia ->polyuria, polydipsia, and BW loss, dehydration signs, Neurologic findings(∆MS, hemiparesis, hemianopsia, seizure…) - 相較於DKA, HHS 的onset比較慢,病患年紀比較大. 缺水量比DKA多(HHS:DKA=8-10L:3-6L) ] --- background-color: #ECF5FF ### 78.關於高滲透壓高血糖狀態(hyperosmolar hyperglycemic state, HHS)，下列敘述何者最不適當? .b2[ - A.血糖值通常>600 mg/dL，血清重碳酸(serum bicarbonate)>15 mEq/L，動脈血pH值>7.3 - B.血中鈉離子濃度可當成體液缺少的可靠指標 - C.可能出現代謝性酸中毒(metabolic acidosis) - D.血清滲透壓(serum osmolality)與疾病嚴重度、意識狀態改變和昏迷有正相關 ] .footnote[109年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B：小心pseudohyponatremia，血糖每上升100mg/dl，Na下降2.4 ] --- ## 糖尿病的慢性併發症 .pull-left[ .b[Microvascular] - .b3[.red[Eye disease]] - Retinopathy (nonproliferative/ proliferative) - Macular edema - Cataracts - Glaucoma - .b3[.red[Neuropathy]] - Sensory and motor (mono-and polyneuropathy) - .b3[.red[Nephropathy]] ] .pull-right[ .b[Macrovascular] - .b3[.red[Coronary artery disease]] - .b3[.red[Peripheral vascular disease]] - .b3[.red[Cerebrovascular disease]] - Other - Gastrointestinal (gastroparesis,diarrhea) - Genitourinary (uropathy/sexual dysfunction) - Dermatologic ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./chronic.png) background-position: 50% 60% background-size: 95% ## 糖尿病的慢性併發症 --- background-color: #ECF5FF ### 50. 75 歲獨居老太太，有糖尿病及高血壓病史，被鄰居發現倒在地下室，神智不清，下列何者最不可能造成她神智不清? .b2[ - A.低血糖 - B.中風 - C.低血脂 - D.低血壓 ] .footnote[111年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- background-color: #ECF5FF ### 52.糖尿病可以引起許多慢性併發症，其中大血管疾病相當常見，下列敘述何者最不恰當? .b2[ - A.糖尿病病人發生大血管疾病的風險為無糖尿病者的2~4倍 - B.良好地控制血糖、血壓及血脂是預防大血管疾病的有效方法 - C.糖尿病病人膽固醇治療準則與無糖尿病者一樣 - D.aspirin及statin類藥物已被證實可以有效地預防糖尿病病人發生大血管疾病 ] .footnote[109年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C：一般LDL<130，DM之LDL<100mg/dl ] --- background-color: #ECF5FF ### 51.有關糖尿病慢性併發症的敘述，下列何者錯誤? .b2[ - A.糖尿病慢性併發症的發生與糖尿病的罹病期及血糖控制有關 - B.病人最好能定期接受糖尿病慢性併發症的篩檢 - C.病人可能有腹瀉或便秘的現象 - D.糖尿病的腎臟病變在早期就會有肌酸酐上升的現象 ] .footnote[109年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-color: #ECF5FF ### 24.一名40歲男性糖尿病患者，定期接受降血糖(metformin)和血壓藥物(amlodipine)治療，其居家血壓維持 138/86 mmHg，最近HbA1c為6.8%，血紅素10.7 g/dL，尿蛋白1.5 g/day，estimated GFR 59 mL/min per 1.73m2，下列治療策略何者正確? .b3[ - A.輔以低劑量長效型胰島素 - B.使用紅血球生成素減緩腎功能惡化 - C.加上血管張力素受器阻斷劑 - D.進行低蛋白飲食合併胺基酸補充品 ] .footnote[108年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三)] -- .b3[ ANS：C：DM病人高血壓優先加上ACEI/ARB，可以降低蛋白尿（沒有ACEI/ARB就選SGLT2i） ] --- background-color: #ECF5FF ### 9.有關感覺之神經學檢查，下列那一項描述最正確? .b3[ - A.以針刺(pinprick)檢查痛感(pain)，所檢查的神經纖維為大神經 - B.以棉花縷(cotton wisp)檢查觸感(touch)，所檢查的神經纖維為大神經及小神經 - C.以音叉(tuning fork)檢查震動感覺(vibration)，所檢查的神經纖維為小神經 - D.以特定關節之被動移動(passive movement of specific joints)檢查關節位置(joint position)，所檢查的神經纖維為小神經 ] .footnote[107年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./dpn.png) background-position: 50% 50% background-size: 70% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./obesity.png) background-position: 50% 50% background-size: 80% ## 肥胖 --- background-image: url(data:image/png;base64,#./metabolic.png) background-position: 50% 50% background-size: 90% ## 代謝症候群 --- background-color: #ECF5FF ### 55.下列何種藥物未曾被核准用來減輕體重? .b2[ - A.liraglutide - B.lorcaserin - C.orlistat - D.sitagliptin ] .footnote[112年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-color: #ECF5FF ### 55.關於代謝症候群(metabolic syndrome)之敘述，下列何者錯誤? .b2[ - A.血中脂聯素(adiponectin)的濃度通常會增加 - B.血中C-反應蛋白(C-reactive protein)濃度通常會增加 - C.血中尿酸濃度通常會增加 - D.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的血中濃度，一般不是常用的診斷條件之一 ] .footnote[112年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：A ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./fat.png) background-position: 90% 50% background-size: 50% .pull-left[ .b3[ - A: adiponectin ↓ - B: CRP↑ - C: UA↑ - D: 診斷標準 ] .img[] ] --- background-color: #ECF5FF ### 57.下列敘述何者錯誤? .b2[ - A.肥胖易伴有代謝症候群(metabolic syndrome) - B.脂質營養不良(lipodystrophy)易伴有代謝症候群 - C.代謝症候群的病人，血中高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)濃度比一般人高 - D.代謝症候群的病人，血中脂締素(adiponectin)濃度比一般人低 ] .footnote[111年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- .b2[ - A:中心性肥胖：男性腰圍≧90 公分，女性腰圍≧80 公分 - B:Lipodystrophic disorders in general are associ- ated with the metabolic syndrome. Moreover, it is quite common for such patients to present with the metabolic syndrome. - D: adiponectin ↓ ] .footnote[Harrison’s Principles of Internal Medicine 21e, Ch408.] --- background-color: #ECF5FF ### 54.下列有關肥胖的敘述，何者錯誤? .b2[ - A.肥胖可以引起胰島素阻抗及糖尿病 - B.身體質量指數越小則代表越胖 - C.肥胖與飲食習慣、運動及基因等因素有關 - D.脂肪細胞可以分泌許多影響肥胖發生的物質 ] .footnote[111年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B，BMI越小越瘦… ] --- background-color: #ECF5FF ### 66.42歲女性無慢性病史，成人預防保健檢查報告:身高158公分、體重64公斤、腰圍88公分、血壓136/88mmHg、空腹血糖106 mg/dL、總膽固醇198 mg/dL、三酸甘油脂325 mg/dL、高密度脂蛋白膽固醇52 mg/dL。依前述情況，下列敘述何者錯誤? .b3[ - A.依照臺灣標準屬於肥胖 - B.空腹血糖偏高 - C.高三酸甘油脂血症 - D.符合代謝症候群之診斷標準 ] .footnote[111年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：A(BMI=25)；D：高血壓+IFG+高TG ] --- background-color: #ECF5FF ### 56.有關肥胖的敘述，下列何者錯誤? .b2[ - A.南亞或華人男性之腹部肥胖，其定義為腰圍≧85公分 - B.瘦素(leptin)由脂肪細胞分泌，為控制食慾的荷爾蒙 - C.一般而言，肥胖的人血中瘦素濃度比瘦的人高 - D.體重90公斤，身高170公分的人，其身體質量指數約為31.1 kg/m2 ] .footnote[110年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：A：90cm ] --- background-color: #ECF5FF ### 53.依據衛生福利部國民健康署之代謝症候群(metabolic syndrome)判定標準，下列敘述何者正確? .b2[ - A.男女身體質量指數(BMI)都要超過24 kg/m2 - B.低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)大於100 mg/dL - C.男女之高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)小於50 mg/dL - D.女性之腰圍大於80公分 ] .footnote[109年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] -- background-image: url(data:image/png;base64,#./metabolic.png) background-position: 50% 80% background-size: 50% --- background-color: #ECF5FF ### 66.林先生45歲，接受成人健康檢查結果如下:腰圍88 cm，血壓132/88 mmHg，空腹血糖106 mg/dL，總膽固醇 196 mg/dL，三酸甘油脂180 mg/dL，高密度膽固醇42 mg/dL，低密度膽固醇120 mg/dL。依據我國衛生福利部 代謝症候群的定義，林先生符合幾項? .b2[ - A.2項 - B.3項 - C.4項 - D.5項 ] .footnote[109年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-color: #ECF5FF ### 52.有關代謝症候群(metabolic syndrome)的敘述，下列何者錯誤? .b2[ - A.與肥胖及年齡有關，胰島素阻抗為可能的病理成因 - B.病人可能會有血壓或血糖的升高 - C.有代謝症候群的人罹患心臟血管疾病的風險會上升 - D.診斷的條件包括高三酸甘油脂血症及低密度脂蛋白膽固醇升高 ] .footnote[109年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D，沒有LDL ] --- background-color: #ECF5FF ### 53.關於減重手術(bariatric surgery)，下列敘述何者錯誤? .b2[ - A.對新陳代謝的好處，部分是因為改變了腸道荷爾蒙分泌濃度所致 - B.通常在限制型(restrictive)手術之外，再合併吸收不良型(malabsorptive)手術，可增加減重效果 - C.可用來改善重度肥胖之第二型糖尿病病人的血糖控制 - D.無法降低重度肥胖病人的死亡率 ] .footnote[109年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./obs.png) background-position: 50% 90% background-size: 50% .b4[- These procedures generally produce a 30–35% average total body weight loss at 12–18 months followed by variable weight regain thereafter. Significant improvement in multiple obesity- related comorbid conditions, including type 2 diabetes, hyper- tension, dyslipidemia, obstructive sleep apnea, quality of life, and long-term cardiovascular events, has been reported. - A meta- analysis of controlled clinical trials comparing bariatric surgery versus no surgery showed that surgery was associated with a reduced odds ratio (OR) risk of global mortality (OR = 0.55), cardiovascular death (OR = 0.58), and all-cause mortality (OR = 0.70). ] --- background-color: #ECF5FF ### 54.關於代謝症候群(metabolic syndrome)之敘述，下列何者錯誤? .b2[ - A.與胰島素作用的阻抗(insulin resistance)有關 - B.血中小而緻密的低密度脂蛋白(small, dense LDL)濃度會減少 - C.會增加心血管疾病的風險 - D.血中極低密度脂蛋白(VLDL) 的濃度會增加 ] .footnote[108年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- ## 高血脂 .b2[ 此部分大多考高血脂症的治療criteria，原發性或其他種類的血脂異常較難，題目數量相對較少 不過近幾年考了脂質代謝... ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./lipid.png) background-position: 50% 70% background-size: 80% ##糖尿病人血脂目標 --- background-color: #ECF5FF ### 56.下列敘述何者錯誤? .b2[ - A.低密度脂蛋白受體(LDL receptor)發生突變失去功能，會增加血中低密度脂蛋白膽固醇，加速動脈粥狀硬化 - B.PCSK9 基因突變失去功能，會增加血中低密度脂蛋白膽固醇，加速動脈粥狀硬化 - C.降膽固醇首選藥物是 statin 類 - D.降三酸甘油脂首選藥物是 fibrate 類 ] .footnote[111年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- .b[ - A: FAMILIAL HYPERCHOLESTEROLEMIA (FH) is an autosomal dominant disorder characterized by elevated plasma levels of LDL-C usually with relatively normal TG levels. FH is caused by mutations that lead to reduced function of the LDL receptor, with the most common being mutations in the LDLR gene itself. - B: loss-of-function mutations in PCSK9 reduce LDL-C levels ] .footnote[Harrison’s Principles of Internal Medicine 21e, Ch408.] --- background-color: #ECF5FF ### 52.關於血脂代謝之敘述，下列何者錯誤? .b2[ - A.statin抑制膽固醇合成最重要之速率決定酶HMG-CoA oxidase - B.HDL是逆向膽固醇運輸(reverse cholesterol transport)最重要的脂蛋白(lipoprotein) - C.空腹時，血中三酸甘油脂(triglyceride)主要由VLDL脂蛋白運輸 - D.LDL受體(receptor)是細胞接受血中膽固醇最重要的受體 ] .footnote[110年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：A：HMA-CoA reductase inhibitor ] --- background-color: #ECF5FF ### 50.有關脂質代謝之敘述，下列何者錯誤? .b2[ - A.腸道所吸收的脂肪，經腸細胞組成乳糜微粒(chylomicron)後，進入乳糜小管 - B.分解血液中之三酸甘油脂的酶，是荷爾蒙敏感性脂肪酶(hormone-sensitive lipase) - C.低密度脂蛋白(LDL)是由血液中的極低密度脂蛋白(VLDL)轉化而成 - D.高密度脂蛋白(HDL)可以和其他血中的脂蛋白進行脂質交換 ] .footnote[108年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- .b2[ 胰島素主要透過兩種酵素來完成調控脂肪這項工作。 - 第一個是「脂蛋白脂酶」（lipoprotein lipase，LPL），LPL能分解血液中的三酸甘油酯，讓它還原成脂肪酸，才能進入細胞裡。 - 第二個酵素是「荷爾蒙敏感性脂解酶」（hormone-sensitive lipase，HSL)，它能在脂肪細胞內把三酸甘油酯分解成脂肪酸，讓這些脂肪酸可以流出脂肪組織，再次進入血液循環。 - LPL is rate limiting for clearance of plasma triglycerides and essential for generation of high-density lipoprotein (HDL) particles ] --- background-color: #ECF5FF ### 53.有關血脂質的代謝，下列敘述何者最正確? .b2[ - A.最大的脂蛋白分子為非常低密度脂蛋白(very-low-density lipoprotein) - B.Apolipoprotein是脂蛋白分子上的蛋白質，與血脂質的代謝有關 - C.乳糜粒(chylomicron)在肝臟內形成，其蛋白質成分為apolipoprotein B-48 - D.胰島素阻抗會使血脂質代謝異常，血中的高密度脂蛋白會上升 ] .footnote[108年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-color: #ECF5FF ### 7.關於kwashiorkor malnutrition的敘述，何者最不適當? .b3[ - A.是長期飢餓的結果(starvation-related malnutrition) - B.身體診察可能發現水腫、頭髮容易拔出(easy hair pluckability) - C.實驗室檢查可能發現血清白蛋白低(<2.8 g/dL)、血液淋巴球減少(lymphocytes<1,500/μL) - D.Body mass index仍在正常範圍 ] .footnote[107年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：A：The etiology of kwashiorkor is fairly unknown, but diets based mainly on maize, cassava, or rice are frequently associated with the disease. ] --- background-color: #ECF5FF ### 13.下列何者並非動脈硬化獨立的危險因子? .b2[ - A.低密度脂蛋白(LDL cholesterol)過高 - B.吸菸 - C.肥胖 - D.糖尿病 ] .footnote[107年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：ABCD都是危險因子，一律給分 ] --- # 甲狀腺 .b2[病房中不常看到甲狀腺的疾病，但甲狀腺的疾病會考的就固定幾種而已，把每個疾病的”症狀”、”理學檢查發現”、”超音波發現”、”診斷流程”、”治療方法”念熟即可，基本知識一定要掌握，甲狀腺癌不會考太難，因為太偏次專科了，各種甲狀腺癌的特色掌握即可] --- ## Grading of Goiter .b2[Goiter: an enlarged thyroid gland (thyroid glands: 15~50g) - Grade 0: no goiter - Grade Ia: goiter detectable only by palpation - Grade Ib: goiter palpable and visible only when the neck is fully extended - Grade II: goiter visible with the neck in normal position - Grade III: very large goiter that can be recognized at a considerable distance] --- background-color: #ECF5FF ### 49. 甲狀腺的觸診是診斷疾病的重要依據，根據1994年UNICEF（聯合國兒童基金會）的分類法，對甲狀腺大小 的分級描述何者正確？ .b3[①甲狀腺組織看不到，也摸不到：Grade 0 ②甲狀腺組織看不到，但摸的到：Grade 1 ③甲狀腺組織看的到，也摸的到：Grade 2] .b2[- A.僅①② - B.僅①③ - C.僅②③ - D.①②③ ] .footnote[107年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./thy.png) background-position: 50% 50% background-size: 50% --- ## 甲狀腺功能檢查(I) .b2[ * TSH - 偵測甲狀腺功能抗進或低能最敏感的檢查。 * T3、T4 - 血清中甲狀腺素的總濃度，會受TBG濃度影響。 * TBG - 甲狀腺結合球蛋白，其濃度會因懷孕、急性肝炎升高，也會因肝硬化、類固醇使用而下降。 * FT4、FT3 - 游離態的甲狀腺素，不受TBG影響。] --- ## 甲狀腺功能檢查(II) .b2[ - Reverse T3 - 在病態甲狀腺功能正常症候群 .y[(sick euthyroid syndrome)中會上升]。 - 甲狀腺抗體- 在自體免疫性甲狀腺炎 (Autoimmune thyroiditis)會產生，包括抗甲 狀腺球蛋白抗體(Anti-Thyroglobulin Ab)、 抗微粒體抗體(Anti-microsomal Ab)、抗 TSH受體抗體(TSH receptor Ab)。 - 甲狀腺球蛋白– 可當作偵測甲狀腺癌復發 的標記。 ] --- background-color: #ECF5FF ### 54.有關甲狀腺之敘述，下列何者錯誤? .b3[ - A.甲狀腺是內分泌腺體，主要分泌的荷爾蒙是三碘甲狀腺素(Triiodothyronine, T3)及四碘甲狀腺素 (Thyroxine, T4) - B.甲促素(Thyroid-stimulating hormone, TSH)是由腦下垂體分泌的荷爾蒙，TSH與T3、T4之間具有回饋控制的現象 - C.在碘攝取缺乏之地區，人體內甲狀腺荷爾蒙T3比T4多，但是T4對身體組織的作用活性比T3強 - D.正常之生理常態下，當T3及T4上升，則TSH下降;反之，當T3及T4下降，則TSH就升高 ] .footnote[110年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- ## TSH-receptor Ab .b2[ 1. Prediction of relapse in hyperthyroid patients at the onset and at the completion of drug Tx. 2. Prediction of neonatal transmission from mother with hyperthyroidism. 3. Diagnosis of thyroid ophthalmopathy in euthyroid patients. ] --- .b2[ - TSH-secreting thyrotrope cells comprise 5% of the anterior pituitary cell population. TSH is structurally related to FSH and LH. It shares a common α subunit and a specific TSH β subunit. - TRH is a hypothalamic tripeptide that stimulates TSH synthesis and secretion; it also stimulates the lactotrope cell to secrete PRL. - .red[Thyroid hormone, dopamine, SRIF, and glucocorticoids] suppress TSH by overriding TRH induction. (SRIF: somatastatin (somatotropin-release inhibiting factor)) ] --- ## Amiodarone induced thyrotoxicosis ( AIT) .b2[ - Type 1: Jod-Basedow phenomenon : - Patients with nodular goiter are at increased risk - treatment : antithyroid drugs - Type 2 : painless thyroiditis - Destructive thyroiditis - treatment: steroid ] --- ## Graves’ Disease .pull-left[.b2[ - Ophthalmopathy, dermopathy, s/s of thyrotoxicosis - Enlarged goiter may be present - Autoimmune disease: Positive Tg Ab, TPO Ab and .y[TSH-R Ab] ] ] .pull-right[ .small[] ] --- background-color: #ECF5FF ### 57.一位20歲女性，3個月來有心悸、怕熱、手抖、體重減輕、雙眼突出、紅腫及瀰漫性甲狀腺腫等症狀。她最有可能罹患下列何種疾病? .b2[ - A.甲狀腺癌 - B.甲狀腺功能過低 - C.葛雷夫茲氏症(Graves' disease) - D.亞急性甲狀腺炎 ] .footnote[112年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- background-color: #ECF5FF ### 52.下列有關葛瑞夫氏病(Graves' disease)的敘述，何者最不適當? .b3[ - A.常見於女性，男性發病率只有女性發病率的十分之一。發病年齡通常介於 20 至 50 歲之間 - B.於老年人發病時，甲狀腺機能亢進的症狀較不明顯，可能僅以疲倦及體重減輕表現，稱為淡漠性甲狀腺機能亢進(apathetic thyrotoxicosis) - C.發病時，臨床會出現心悸、心跳過速、體重減輕等症狀，可能有高達約 80%的病例，會出現甲狀腺過氧化酶抗體 (thyroid peroxidase antibody) - D.臨床病程中常合併眼病變，可能造成眼瞼內縮、凸眼、複視。甲狀腺功能高低與眼病變的臨床症狀成正相關 ] .footnote[111年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D，無關，跟TSH-R抗體比較有關 ] --- .b3[ - A: Graves’ disease occurs in up to 2% of women but is one-tenth as frequent in men. The disorder rarely begins before adolescence and typically occurs between 20 and 50 years of age; it also occurs in the elderly. - B: In the elderly, features of thyrotoxicosis may be subtle or masked, and patients may present mainly with fatigue and weight loss, a condition known as apathetic thyrotoxicosis. - C: In particular, thyroid peroxidase (TPO) and thyroglobulin (Tg) antibod- ies occur in up to 80% of cases. Because the coexisting thyroiditis can also affect thyroid function, - D: there is no direct correlation between the level of TSI and thyroid hormone levels in Graves’ disease. ] .footnote[Harrison’s Principles of Internal Medicine 21e, Ch384] --- ## Thyroid storm (thyrotoxic crisis) .b2[ - Hyperthyroidism, fever, delirium, seizure, coma, vomiting, diarrhea, and jaundice - .red[Large doses of PTU (600mg loading and then 200-300 mg q6h should be given. The drug inhibit T4 -> T3] - .red[One hour after PTU], stable iodide is given to block thyroid hormone synthesis via the .red[Wolff-Chaikoff effect] (the delay prevents iodine from being incorporated) ] --- ## Hashimoto’s Thyroiditis (Lymphocytic Thyroiditis) .b2[ - Autoimmune disease - Presence of .y[Tg Ab and TPO Ab (microsomal Ab)] - Transient thyrotoxicosis → Euthyroid status → Progressive hypothyroidism ] --- background-color: #ECF5FF ### 55.下列有關甲狀腺功能檢查之敘述，何者最不適當? .b3[ - A.自體免疫甲狀腺疾病之診斷，可以藉由測量甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化酶抗體得知 - B.病患出現甲狀腺抗體時，比較容易發生甲狀腺機能異常 - C.所有的甲狀腺毒症(thyrotoxicosis)的病患，血清中之甲狀腺球蛋白都會呈現上升的現象，但是服用甲狀腺素造成之甲狀腺亢進偽症(thyrotoxicosis factitia)是例外 - D.單獨測量促甲狀腺素(thyrotropin, TSH)，可以鑑別診斷病患因腦下垂體疾病造成的甲狀腺機能異常 ] .footnote[113年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./tsh.png) background-position: 50% 60% background-size: 88% .b2[鑑別診斷病患因腦下垂體疾病造成的甲狀腺機能異常 → Check free T4, TSH] .footnote[Harrison’s Principles of Internal Medicine 21e, Ch383 ] --- background-color: #ECF5FF ### 57.一位42歲有白斑的女性到門診就醫，主訴這半年來感覺疲倦、怕冷、變胖、抽筋。抽血檢查發現free T4為0.4ng/dL(正常參考值為0.6~1.75 ng/dL)，TSH為25 μIU/mL(正常參考值為0.1~4.5 μIU/mL)，有關其病因的鑑別診斷，下列何種診療最不需要? .b3[ - A.甲狀腺觸診和詢問甲狀腺疾病相關家族史 - B.甲狀腺超音波檢查 - C.抽血測量甲狀腺相關自體免疫指數，例如anti-thyroid peroxidase antibody(anti-TPO) - D.腦下垂體核磁共振檢查 ] .footnote[111年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-color: #ECF5FF ### 51.25歲女性，有心悸、手抖、怕熱、體重減輕等症狀，正服用抗甲狀腺藥物治療。最近出現發燒、喉嚨痛。下列何處置應最優先考量? .b2[ - A.立即給與抗生素 - B.檢查白血球及分類 - C.給與Lugol’s solution - D.給與lithium ] .footnote[110年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B anti-thyroid drug副作用：.y[全血球低下(最嚴重)]、肝炎、皮膚癢、紅疹、脫髮 ] --- background-color: #ECF5FF ### 55.下列何者不是常用於治療甲狀腺功能亢進的方式之一? .b2[ - A.口服抗甲狀腺藥物 - B.手術切除甲狀腺 - C.立體定位放射線治療 - D.放射性碘治療 ] .footnote[109年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- background-color: #ECF5FF ### 50.有關甲狀腺荷爾蒙對於人體代謝及發育的敘述，下列何者錯誤? .b3[ - A.在幼年期缺少甲狀腺荷爾蒙，會造成智力不足、身材矮小且終身不可逆的呆小症(cretinism) - B.甲狀腺荷爾蒙可以降低細胞對氧氣的消耗，並且降低脂肪和碳水醣類化合物的代謝平衡，以提供正常生長和發育的需求 - C.若甲狀腺荷爾蒙過度分泌，會造成身體消瘦、情緒緊張焦慮、心跳加速、雙手顫抖，有時甚至會造成心臟衰竭 - D.甲狀腺荷爾蒙是維持生命所不可或缺的，一旦缺乏會造成人體對寒冷的耐受性降低，體重異常增加、身體 黏液性腫(myxedema)、神智和身體活動變得笨拙和遲鈍 ] .footnote[109年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-color: #ECF5FF ### 52.若懷疑病人有橋本氏症(Hashimoto's thyroiditis)造成甲狀腺功能低下，檢查下列何種抗體最能佐證? .b2[ - A.anti-dsDNA antibody - B.anti-IgG4 antibody - C.anti-TSH receptor antibody - D.anti-thyroglobulin antibody, anti-thyroid peroxidase antibody ] .footnote[108年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-color: #ECF5FF ### 50.下列何者不是典型之甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的症狀? .b2[ - A.女性病患之月經量減少及月經週期不規則 - B.體重增加 - C.心悸或心律不整 - D.怕熱 ] .footnote[108年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-color: #ECF5FF ### 49.關於非自主性的體重流失(involuntary weight loss)的敘述，下列何者錯誤? .b2[ - A.在6至12個月內，體重下降超過4.5公斤 - B.在6至12個月內，體重下降大於原先體重的5% - C.甲狀腺功能亢進時，食慾減退是體重下降的主因 - D.慢性阻塞性肺病是其中一個原因 ] .footnote[108年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C：食慾增加但是體重減少 ] --- background-color: #ECF5FF ### 51.因甲狀腺功能亢進造成心律不整的患者，應儘量避免使用下列何種藥物，以避免甲狀腺功能亢進惡化? .b2[ - A.digoxin - B.amiodarone - C.propranolol - D.diltiazem ] .footnote[108年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B：含碘 ] --- ## Papillary thyroid cancer .b2[ - \> 90% of all thyroid cancers - About one-third to one half form laminated calcific spherules, known as .blue[psammona bodies] - .blue[Lymphatic invasion] accounts for the frequency of multiple intrathyroidal foci of the tumor and commonly found metastasis to cervical lymph nodes] --- ## Follicular thyroid cancer .b2[- 5-10% of all thyroid cancers - More common in women and may occur at any age but is more frequent with increasing age - The incidence is higher in regions of the world where **iodine deficiency** occurs - Tend to spread via the .blue[blood-stream] to distant organ such as lungs and bone ] --- ## Treatment of Well-differentiated Thyroid Cancer(DTC) .b2[ - .red[Surgery]: total or subtotal thyroidectomy - .red[Radioiodine therapy (I131)]: often used after surgery with ablation therapy - .red[TSH suppression therapy]: thyroxine supplement to keep TSH within 0.1 to 0.5 IU/L according to the risk status - F/U: .y[Thyroglobulin level], echo, thyroid scan ] --- ## Medullary thyroid cancer .b3[ - <10% of all thyroid cancers - Sporadic ( 70% ) : .red[familial or MEN-II syndrome (10~20%)] → .y[RET proto-oncogene] - Women to men ratio is near unity - Secretion calcitionin, pentagastrin test pentagastrin ( 0.5 ug/kg over 5 sec infusion, .y[calcitonin ＞100 pg/ml], normal 30 pg/ml ) - CEA level elevates - Treatment: total thyroidectomy, external radiation, chemotherapy - Follow up: .y[calcitonin level and/or CEA level] ] --- background-color: #ECF5FF ### 57.下列何者是最常見的甲狀腺癌? .b2[ - A.乳突癌(papillary carcinoma) - B.濾泡細胞癌(follicular carcinoma) - C.髓質癌(medullary carcinoma) - D.未分化癌(anaplastic carcinoma) ] .footnote[112年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：A ] --- background-color: #ECF5FF ### 53.甲狀腺癌是目前臺灣及全世界成長最快速的癌症之一，下列有關甲狀腺癌的敘述，何者錯誤? .b3[ - A.甲狀腺乳突癌是最常見的甲狀腺癌，約占細胞分化良好之甲狀腺癌的 80~85% - B.甲狀腺乳突癌無法以甲狀腺細針穿刺細胞學提供術前診斷 - C.甲狀腺濾泡癌的侵襲性多以血行性轉移至肺部及骨骼 - D.甲狀腺濾泡癌的病患中，若原發腫瘤大於 4 公分或病患年齡大於 50 歲，其治療的預後不佳 ] .footnote[111年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-color: #ECF5FF ### 52.下列有關甲狀腺癌的敘述，何者錯誤? .b3[ - A.手術可以切除病灶有助於組織病理及癌症分期確認 - B.若懷疑有甲狀腺癌，可以使用甲狀腺超音波進行頸部中央及兩側淋巴結的檢查，並在可疑之淋巴結作細針穿刺細胞學檢查 - C.病理學上，細胞分化良好之甲狀腺癌，例如乳突癌或濾泡癌，術後追蹤腫瘤是否再發的主要生物指標是胎兒球蛋白(alpha-fetoprotein) - D.甲狀腺癌之同位素放射線根除療法，使用之放射線同位素是碘-131(I-131)，而碘-131之半衰期約為8.04天 ] .footnote[111年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C， 甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin) ] --- background-color: #ECF5FF ### 55.下列何者是術前診斷甲狀腺瘤良惡性最準確的方式? .b2[ - A.甲狀腺細針穿刺細胞學檢查 - B.甲狀腺超音波 - C.頸部電腦斷層 - D.頸部核磁共振 ] .footnote[109年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：A ] --- background-color: #ECF5FF ### 47.甲狀腺癌的病患接受手術切除，並完成高劑量之放射碘-131同位素治療後，臨床上，下列何者為血液中追蹤 甲狀腺癌是否復發之生化指標? .b2[ - A.四碘甲狀腺素(T4) - B.三碘甲狀腺素(T3) - C.甲狀腺球蛋白(thyroglobulin) - D.甲促素(TSH) ] .footnote[108年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- background-color: #ECF5FF ### 51.下列何者是甲狀腺髓質癌(medullary thyroid cancer)的細胞來源? .b2[ - A.濾泡細胞(follicular epithelial cells) - B.濾泡旁細胞(calcitonin producing cells, C cells) - C.淋巴球細胞(lymphocytes) - D.纖維母細胞(fibroblasts) ] .footnote[108年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-color: #ECF5FF background-image: url(data:image/png;base64,#./thyroidecho.png) background-position: 50% 75% background-size: 80% ### 74.一位女性病患右側甲狀腺及右下邊脖子淋巴腺無痛性腫大，其右側甲狀腺灰階及彩色杜卜勒超音波檢查如圖，最可能的診斷為何? .b3[ - A.甲狀腺炎(thyroiditis) - B.甲狀腺乳突狀癌(papillary carcinoma) - C.甲狀腺瘤(adenoma) - D.良性多發性結節(nodular goiter) ] .footnote[108年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ .y[ANS：C] ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./tirad.png) background-position: 50% 50% background-size: 100% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./tirad2.png) background-position: 50% 50% background-size: 98% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./tirad3.png) background-position: 50% 50% background-size: 95% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./men.png) background-position: 50% 50% background-size: 88% --- ## MEN (Multiple endocrine neoplasia) .b3[ - MEN 1 (三個P) - Pituitary adenoma - Pancreatic endocrine tumor - Parathyroid neoplasia (90%) - MEN 2a - .red[Medullary thyroid cancer (100%) ] - .red[Pheochromocytoma (50%) ] - Parathyroid neoplasia (10-40%) - MEN 2b - .red[Medullary thyroid cancer (100%) ] - .red[Pheochromocytoma (50%) ] - Neuromas (100%) ] --- background-color: #ECF5FF ### 49.一位25歲女性，過去沒有任何病史，因為神智不清被送到急診處。身體檢查沒有異常，但是血糖35 mg/dL， 一小時後經靜脈注射葡萄糖輸液，神智恢復。隔日早晨又出現低血糖45 mg/dL，同時被檢測有高血鈣13 mg/dL。她最不可能有的病灶為: .b2[ - A.胰島素瘤(insulinoma) - B.副甲狀腺瘤(parathyroid adenoma) - C.甲狀腺髓質癌(medullary thyroid carcinoma) - D.泌乳激素瘤(pituitary prolactinoma) ] .footnote[110年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C，這題考MEN type1 ] --- ## 副甲狀腺和骨鬆 .b2[副甲狀腺和鈣磷平衡的生理機轉一定要會，副甲狀腺機能亢進的診斷和治療流程及高鈣的成因&處理是基本題，而骨鬆可以去骨鬆學會網站下載中文治療指引閱讀] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./pth.png) background-position: 50% 60% background-size: 95% ## Parathyroid gland physiology --- .b2[ - PTH (1-84): 70% liver, 20% kidney代謝, half life 2 min .red[(Net effect: Ca高P低)] - PTH作用在腎臟Ca resorption是在.red[distal convoluted tubule]處, 而在近區及遠區小管都會抑制P的吸收, inhibits sodium, water, bicarbonate reabsorption in proximal tubes - PTH in intestinal calcium absorption: indirect - PTH 增加bone formatio及resorption (dominant) - PTH intermittent low dose → trabecular bone↑, little effect on cortical bone - PTH continuous → cortical bone↓ - Parathyroid cell內Ca升高會抑制PTH分泌, cell內Mg升高促進PTH分泌 ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./pth2.png) background-position: 50% 50% background-size: 95% --- background-color: #ECF5FF ### 1. 35歲女性，健檢發現血鈣偏低(2.05 mmol/L，參考值2.2~2.5)，血清肌酸酐(creatinine, 0.6 mg/dL)、鈉 (139 mEq/L)及鉀(3.8 mEq/L)則在正常範圍。對於此病患之低血鈣(hypocalcemia)應優先安排下列評估，但何者最不適當? .b2[ - A.測血中白蛋白(albumin)及磷(phosphorus)濃度 - B.測血中副甲狀腺素(PTH)濃度 - C.測血中1,25(OH)2D濃度 - D.測血中鎂(magnesium)濃度 ] .footnote[112年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- ## DIAGNOSTIC APPROACH .b2[ - In addition to measuring .red[serum calcium], it is useful to determine .red[albumin, phosphorus, and magnesium] levels. As for the evaluation of hypercalcemia, determining the .red[PTH level] is central to the evaluation of hypocalcemia. - initial 沒有Vitamin D (PTH之後才是Vit D) ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./hyperca.png) background-position: 50% 50% background-size: 85% --- background-color: #ECF5FF ### 52.下列有關原發性副甲狀腺高能症(primary hyperparathyroidism)的敘述，何者錯誤? .b3[ - A.副甲狀腺瘤造成之副甲狀腺高能症，此時副甲狀腺之腫瘤多半是單一腺瘤(isolated adenoma) - B.副甲狀腺瘤可能是多發性內分泌腫瘤(multiple endocrine neoplasia)的一種臨床表現 - C.常表現高血鈣、高血磷及低血氯 - D.血鈣濃度高於14 mg/dL(3.5 mmol/L)時，病理學報告經常是副甲狀腺癌 ] .footnote[112年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- .b2[ - C: patients with hyperparathyroidism frequently had .red[phosphate levels in the low normal range (less than 3 mg/100 ml) and chloride levels in the high normal range (greater than 102 mEq/L) 高血鈣、低血磷、高血氯] - D: A potential clue to the diagnosis is offered by the degree of calcium elevation. Calcium values of 3.5–3.7 mmol/L (14–15 mg/dL) are frequent with carcinoma and may alert the surgeon to remove the abnormal gland with care to avoid capsular rupture. ] --- background-color: #ECF5FF ### 10.高血鈣急症的治療原則下列那一項最不適當? .b2[ - A.立即補充生理食鹽水 - B.使用thiazide類利尿劑 - C.惡性腫瘤引發高血鈣可以考慮給予雙磷酸鹽(bisphosphonates) - D.維生素D造成的高血鈣症可以考慮使用類固醇治療 ] .footnote[107年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- background-color: #ECF5FF ### 53.實體腫瘤(solid tumor)引起之高血鈣症，最常因腫瘤分泌下列何者而引起? .b2[ - A.副甲狀腺素(parathyroid hormone) - B.噬骨細胞活化因子(osteoclast activating factor, OAF) - C.副甲狀腺素相關胜肽(parathyroid hormone-related peptide, PTHrP) - D.1,25(OH)2 D ] .footnote[110年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./hyperca2.png) background-position: 50% 50% background-size: 95% --- # 內分泌疾病 .b3[ 其他林林總總的疾病都在這個範圍，考題約佔2~4題，每次都會挑1~2個疾病來考，大多數需要理解和背誦，基本原則就是.y[篩檢(screen test)→確診(comfirm test)→定位(localization)→治療] 。 如果見實習的過程中有遇到最好要好好研讀和理解，以免全無概念，內分泌疾病要掌握下列題型： 1. MEN 1及2A, 2B 2. 腎上腺疾患: 如Pheochromocytoma、Cushing、Adrenal Incidentaloma、Addison’s disease 、Primary aldosteronism 3. 腦下垂體疾患: 如Prolactinoma、Acromegaly、Cushing disease、Panhypopituitarism 4. PCOS 5. 遺傳性疾病 ] --- ## 腦垂線 .b2[ - 荷爾蒙： - 前葉：GH, TSH, ACTH, FSH, LH, prolactin - 後葉：AVP, Oxytocin - Pituitary adenoma - Non-functional - Functional - prolactinoma - Acromegaly - Cushing disease - panhypopituitary ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./pit.png) background-position: 60% 50% background-size: 37% ## 腦垂線前葉 --- background-image: url(data:image/png;base64,#./acro.png) background-position: 50% 60% background-size: 80% ### Algorithm for the diagnosis of acromegaly --- background-image: url(data:image/png;base64,#./acro2.png) background-position: 50% 40% background-size: 90% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./acro3.png) background-position: 50% 40% background-size: 90% --- background-color: #ECF5FF ### 53.淋巴球性腦垂體炎(lymphocytic hypophysitis)是免疫功能干擾到內分泌系統的疾病，下列有關淋巴球性 腦垂體炎的敘述，何者錯誤? .b3[ - A.本項疾病常見於剛生產後之女性，臨床上常以高泌乳激素血症(hyperprolactinemia)表現 - B.磁振造影(MRI)檢查會發現空蝶鞍(empty sella)之影像學表現 - C.此種病患，可能會因腦下垂體之病況，表現頭痛及視覺異常等症狀 - D.淋巴球性腦垂體炎在經過類固醇治療後，因炎性反應緩解，腦下垂體之功能可能可以恢復正常 ] .footnote[113年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B ] --- ## Lymphocytic Hypophysitis .b4[This occurs most often in .y[post-partum women]; it usually presents with .y[hyperprolactinemia and MRI evidence of a prominent pituitary mass] that often resembles an adenoma, with mildly elevated PRL levels. Pituitary failure caused by diffuse lymphocytic infiltration may be transient or permanent but requires immediate evaluation and treatment. Rarely, isolated pituitary hormone deficiencies have been described, suggesting a selective autoimmune process targeted to specific cell types. Most patients manifest symptoms of progressive mass effects with headache and visual disturbance. The erythrocyte sedimentation rate often is elevated. Because it may be indistinguishable from a pituitary adenoma on MRI, hypophysitis should be considered in a postpartum woman with a newly diagnosed pituitary mass before an unnecessary surgical intervention is undertaken. The inflammatory process often resolves .y[after several months of glucocorticoid treatment, and pituitary function may be restored], depending on the extent of damage.] .footpage[Harrison’s Principles of Internal Medicine 21e, Ch379. ] --- background-color: #ECF5FF ### 58.腦下垂體後葉若遭受破壞，最可能出現下列何種疾病? .b2[ - A.尿崩症 - B.腎上腺機能不足 - C.甲狀腺功能不足 - D.性功能異常 ] .footnote[112年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：A BCD → 前葉 ] --- background-color: #ECF5FF ### 58.治療腦下垂體生長激素瘤造成肢端肥大症的首選方法為何? .b2[ - A.手術切除 - B.注射體抑素類似物(somatostatin analogue)治療 - C.立體定位放射線治療(stereotactic radiosurgery) - D.口服多巴胺促效劑(dopamine agonist)治療 ] .footnote[112年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：A，能開就開 ] --- background-color: #ECF5FF ### 48.28歲女性因在前額中部頭痛、噁心4星期後來診。病人月經一向正常，直到3年前，月經量開始減少且變得不 規則。此次經檢測尿液發現懷孕反應陽性且尿糖陽性。身體檢查發現牙齒間隙大，舌頭大且下顎突出，後頸部有黑色棘皮症但無水牛肩或腹部條紋，下一步應做那一項檢查最為恰當? .b2[ - A.血清β-hCG test - B.血糖測定 - C.頭部電腦斷層 - D.測量 IGF-I ] .footnote[110年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-color: #ECF5FF ### 52.50歲女性，每日尿量5公升，限水測試後，尿滲透壓並無變化，每小時尿量並未減少。5小時後，靜脈注射 desmopressin acetate 2 μg，尿滲透壓上升，每小時尿量減少。下列何者是此病人最適當的診斷? .b2[ - A.原發性多飲症(primary polydipsia) - B.滲透性利尿(osmotic diuresis) - C.中樞性尿崩症(central diabetes insipidus) - D.腎性尿崩症(nephrogenic diabetes insipidus) ] .footnote[110年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./polyuria.png) background-position: 60% 50% background-size: 90% .footnote[Pocket Medicine 8e. ] --- background-color: #ECF5FF .b3[1.一位40歲女性，因車禍接受頭部電腦斷層攝影檢查，發現腦下垂體部位有空蝶鞍(empty sella)現象。她目前月經正常，飯前血糖90 mg/dL，PR 80/min，BP 130/80 mmHg，free T4 1.2 ng/dL(normal range 0.8~ 1.8 ng/dL)， TSH 1.0μIU/mL(normal range 0.1~2.0 μIU/mL)，early morning cortisol 15 μg/dL(normal range 8~18 μg/dL)。下列處置何者最恰當? ] .b2[ - A.經蝶鞍腦下垂體手術(transsphenoid surgery) - B.放射治療(radiation therapy) - C.藥物(bromocriptine therapy) - D.說明病情使病患放心(reassurance) ] .footnote[108年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：D ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./ad.png) background-position: 90% 50% background-size: 45% # 腎上腺 .b2[ - Cushing syndrome - Pheochromocytoma - Primary aldosteronism - Adrenal Incidentaloma - Adrenal insuffiency ] --- background-image: url(./cushing1.png), url(./cushing12.png), url(./cushing000.png) background-position: 20% 25%, 20% 95%, 80% 75% background-size: 32%, 32%, 32% ### Cushing's syndrome, Cushing's Disease --- background-image: url(./cushing22.png),url(./cushing21.png) background-position: 7% 49%, 91% 50% background-size: 45%, 45% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./cushing00.png) background-position: 50% 50% background-size: 70% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./cushing01.png) background-position: 50% 50% background-size: 60% --- background-color: #ECF5FF ### 54.下列有關庫欣氏症候群(Cushing's syndrome)之臨床徵象描述，何者錯誤? .b2[ - A.中心性肥胖及水牛肩(buffalo hump) - B.遠端肌肉無力(distal myopathy)，造成爬樓梯之困難 - C.容易感染及血中白血球數明顯增加 - D.增加肺栓塞及深部靜脈栓塞之風險 ] .footnote[113年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B：近端無力 ] --- ## Cushing’s symdrome .pull-left[ .b2[ - 中心性肥胖及水牛肩(buffalo hump) - .red[近端]肌肉無力(proximal myopathy)，造成爬樓梯之困難 - 容易感染及血中白血球數明顯增加 - 增加肺栓塞及深部靜脈栓塞之風險 ] ] .pull-right[  ] --- background-color: #ECF5FF ### 58.一位27歲男性，主訴一年來體重上升，身體診察發現有月亮臉、水牛肩、中心型肥胖、皮膚易瘀青、在腹部 和雙腿近端有紫色條紋(purple striae)，接下來進行何項檢查最為合適? .b2[ - A.抽血檢查早上8點和下午4點的cortisol和ACTH - B.進行high dose dexamethasone suppression test - C.安排腎上腺電腦斷層檢查 - D.安排腦下垂體核磁共振檢查 ] .footnote[111年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：A ] --- .b3[ * Screen test: - 24-h urinary free cortisol excretion increased above normal (≥2x) - Dexamethasone overnight test: give 1 mg at 11 p.m.; check 8 a.m. serum cortisol (suppression if <1.8 μg/dL) - Midnight salivary cortisol >5 nmol/L (≥2x) * Comfirm test: - Low dose DEX test: 0.5 mg q6h × 2 d; check 8 a.m. serum cortisol (suppression if <1.8 μg/dL); * High dose DEX test(DD ACTH-dependent or not) - 48hours: 2 mg q6h × 2 d;check 24-h UFC at baseline & during last 24 h of dex (suppressed if <80–90% of base) - one night: 8 mg at 11 p.m.; check 9 a.m. serum cortisol (suppression if <50% from day prior) ] --- background-color: #ECF5FF ### 54.糖皮素(glucocorticoids)最不可能出現下列何種副作用? .b2[ - A.抑制生長 - B.抑制腎上腺 - C.高血鈣 - D.胰島素抗性 ] .footnote[110年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：C ] --- background-color: #ECF5FF ### 53.有關先天性腎上腺增生(congenital adrenal hyperplasia)之敘述，下列何者最不可能? .b2[ - A.最常見的是CYP21A2 基因突變 - B.血中17-OH progesterone增加 - C.cortisol分泌增加 - D.ACTH分泌增加 ] .footnote[110年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：C ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./steroid.png) background-position: 100% 50% background-size: 68% .footnote[2021年腎上腺疾病新知] .pull-left3[ - A.最常見的是CYP21A2 基因突變 → 正確 - B.血中17-OH progesterone增加 → 正確 - C.cortisol分泌增加 → 無法轉換成Aldosterone/Cortisol - D.ACTH分泌增加 → cortisol不足 → ACTH 增加 ] --- background-color: #ECF5FF .b3[ 50.74歲婦女因下肢無力、容易瘀青、下肢水腫約有3個月而就診。病人有退化性關節炎及骨鬆症，服用 alendronate 70 mg/week，calcium citrate及Vit.D，並未服用中藥。身體檢查:病人有庫欣氏症體態，四肢肌肉 萎縮無力。抽血檢查:ACTH<10 pg/mL，Cortisol<1 μg/dL，電解值正常。下一步的最佳檢查是: ] .b3[ - A.測dexamethasone suppression test - B.測24-h urine free cortisol - C.腦部核磁共振 - D.腎上腺電腦斷層 ] .footnote[110年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：B(Screen)； A: low dose:confirm，high dose: dd ACTH—ependent；CD：localization ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./cush.png) background-position: 50% 50% background-size: 70% --- background-color: #ECF5FF ### 56.一位50歲男性患者，未服用任何藥物和保健食品，主訴體重上升，有月亮臉、水牛肩、中心型肥胖、皮膚 薄、易瘀青，下列處置何者最不適當? .b2[ - A.隨機測量血中ACTH和cortisol - B.抽血測量上午8點與下午4點的ACTH和cortisol - C.測量24小時尿液的cortisol量 - D.做 1 mg dexamethasone suppression test ] .footnote[109年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：A BCD都是screen ] --- ## Pheochromocytoma .b2[ - .y[Classic triad]: - episodic headache, sweating, and tachycardia - Most patients with pheochromocytoma do .red[not] have the three classic symptoms - Most catecholamine-secreting tumors are .ud[sporadic]. However, approximately *40%* of patients have the disease as part of a familial disorder; in these patients, the catecholamine- secreting tumors are more likely to be .ud[*bilateral adrenal pheochromocytomas or paragangliomas*] ] --- ### Pheochromocytoma .b2[ - .y[10% bilateral, 10% extraadrenal, 10% malignant] (Rule of 10) - Diagnosis: increased production of catecholamines or catecholamine metabolites in urine. Essays include those for vanillylmandelic acid (VMA), metanephrines, and free catecholamines - CT or MRI of the adrenals is usually successful in identifying intraadrenal lesions - An additional localization technique involves a radionuclide scan after administration of MIBG ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./pheo0.png),url(./pheo1.png) background-repeat: no-repeat background-position: left , right background-size: 35%, 65% --- background-color: #ECF5FF .b3[ 52.嗜鉻細胞瘤源自於交感或副交感神經系統，雖然比例上只占高血壓病患的0.1%，但如果沒有及時診斷，對於心臟及腦血管病變，是個重大的威脅。下列有關嗜鉻細胞瘤的診斷及表現，何者錯誤?] .b4[ - A.嗜鉻細胞瘤可能的臨床表現包括:頭痛、焦慮及恐慌發作、多尿、姿勢性低血壓及血糖上升 - B.正確診斷嗜鉻細胞瘤應該基於:病患之生化檢查顯示兒茶酚胺(catecholamine)過量以及影像學檢查腫瘤 之定位，兩者同樣重要 - C.傳統上提及嗜鉻細胞瘤的“Rule of ten”包括:10%為單側腎上腺腫瘤(unilateral)、10%為惡性嗜鉻細胞瘤(malignant pheochromocytoma)，以及10%為腎上腺外之腫瘤(extraadrenal) - D.影像診斷學上，在施打顯影劑之後，電腦斷層(CT)及磁振造影(MRI)在診斷嗜鉻細胞瘤之敏感度是類似的 ] .footnote[113年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：C ] --- .b2[ - According to the "rule of 10", in 1/10 patients with pheochromocytoma it is malignant, in 1/10 of cases the tumor is bilateral, in 1/10 extra-adrenal and in 1/10 familial - 10%為.red[雙側]腎上腺腫瘤(bilateral)、10%為惡性嗜鉻細胞瘤(malignant pheochromocytoma)，以及10%為腎上腺外之腫瘤(extraadrenal) ] --- background-color: #ECF5FF ### 52.一位26歲女性患有高血壓半年，三個月前開始伴有心悸、頭痛、流汗。主治醫師安排她做尿液24小時catecholamine測定。若欲給藥治療其高血壓，下列何者不適宜? .b2[ - A.α-adrenergic blocker alone - B.β-adrenergic blocker alone - C.calcium channel blocker - D.β-adrenergic blocker after α-adrenergic blocker ] .footnote[112年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b2[ ANS：B 從題幹描述懷疑為嗜鉻細胞瘤 ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./pheo3.png) background-position: 100% 50% background-size: 32% ## 嗜鉻細胞瘤藥物治療 .pull-left2[ .b2[ **β-Adrenergic Blockade** - The β-adrenergic antagonist should be administered only after α-adrenergic blockade is effective because with β-adrenergic blockade alone, severe hypertension or cardiopulmonary decompensation may occur as a result of the unopposed α-adrenergic stimulation. ] ] --- background-color: #ECF5FF ### 58.一位 25 歲的男性，因高血壓至門診就醫，檢查發現左側腎上腺有一個 4 公分的腫瘤，經尿液與影像檢查後，高度懷疑為嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)，即將接受手術治療。目前除了未服藥的狀況下血壓高達 150/90 mmHg 以外，心跳、呼吸、血氧皆正常。下列處置，何者最正確? .b3[ - A.立刻安排緊急手術切除 - B.儘快安排電腦斷層導引的腎上腺腫瘤切片檢查 - C.手術前 7~10 天需先給與適量的α阻斷劑和水分補給，必要時再給與β阻斷劑 - D.立即給與體抑素類似物(somatostatin analogue)治療，抑制兒茶酚胺(catecholamines)的分泌 ] .footnote[111年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：C ] --- ## Pheochromocytoma .b3[ - TREATMENT - Complete tumor removal, the ultimate therapeutic goal, can be achieved by partial or total adrenalectomy. - Preoperative preparation of the patient has to be considered, and blood pressure should be consistently <160/90 mmHg. Classically, blood pressure has been controlled by α-adrenergic blockers (oral phenoxybenzamine, 0.5–4 mg/kg of body weight). Because patients are volume- constricted, liberal salt intake and hydration are necessary to avoid severe orthostasis. ] --- background-color: #ECF5FF ### 55.52歲女性患者，半年來有間歇性心悸、冒冷汗、頭痛、血壓突然升高到約180/100 mmHg的情況，下列何種內分泌疾病最需要列入診斷考量? .b3[ - A.嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma) - B.甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism) - C.庫欣氏症(Cushing's syndrome) - D.原發性醛固酮過高症(primary aldosteronism) ] .footnote[108年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：A：間歇、突發高血壓 ] --- background-color: #ECF5FF ### 54.一位50歲男性病人因倦怠、體重減輕來診。患者10年前曾接受鼻咽癌放射線治療，2個月前回診無復發情形。身體診察發現血壓110/70 mmHg，脈搏96次/min，除了乳暈稍有褪色、腋毛及恥毛稍減外並無異常。抽血檢查 Na+ 131 mmol/L、K+ 4.0 mmol/L、glucose 90 mg/dL(空腹)。下列那一項檢查對診斷及治療最有幫助? .b3[ - A.free T4、TSH - B.ACTH、cortisol - C.tumor marker - D.FSH、LH、testosterone ] .footnote[112年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：B，CCRT後A、B都有可能，看題幹比較不像甲狀腺的問題，所以選B ] --- ### Endocrine hypertension .b2[ - HTN族群中約有5-13%的病患是PA，而在resistant HTN族群中更高達約20%. - 大部分的PA的病患並沒有低血鉀。在醛固酮分泌腺瘤中，低血鉀的比例大約佔一半左右，但在雙側增生的病患比例較低大約只有17%. - PA的病患甚至比原發性HTN的病患會有更高的心血管疾病發生率，包括中風, CHF, AMI, Afib - 有較高的DM and metabolic syndrome盛行率 ] --- background-image: url(data:image/png;base64,#./2htn.png) background-position: 50% 60% background-size: 90% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./pa01.png),url(./pa02.png) background-repeat: no-repeat background-position: 8% 60%, 92%,60% background-size: 45%,45% --- background-image: url(data:image/png;base64,#./pa1.png),url(./pa2.png),url(./pa3.png) background-repeat: no-repeat background-position: left top,left bottom ,right background-size: 35%, 35%,64% --- background-color: #ECF5FF ### 56.造成次發性高血壓的內分泌疾病中，下列何者最常見? .b2[ - A.原發性醛固酮過高(primary aldosteronism) - B.嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma) - C.庫欣氏症候群(Cushing's syndrome) - D.肢端肥大症(acromegaly) ] .footnote[111年第一次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：A ] --- background-color: #ECF5FF ### 21.有關次發性高血壓的敘述，何者正確? .b3[ - A.腎血管狹窄引起的血壓高是所有次發性高血壓裡面最常見的 - B.腎動脈發生纖維肌肉發育異常(Fibromuscular dysplasia)或是動脈硬化形成斑塊，引起血管狹窄，造成血壓高 - C.腎上腺腫瘤製造過多的Aldosterone也是造成次發性高血壓的原因，表現常是:鈉堆積，高血壓，高血鉀，低的血中腎素(Renin)活性 - D.嗜鉻細胞瘤(Pheochromocytoma)有80%的機會是來自家族遺傳，屬於自體顯性(Autosomal dominant)遺傳 ] .footnote[107年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：B ] --- .b2[ - A. 最常見是PA - B.腎動脈發生纖維肌肉發育異常(Fibromuscular dysplasia)或是動脈硬化形成斑塊，引起血管狹窄，造成血壓高 - C. 低血鉀 - D. The classic “rule of tens” for pheochromocytomas states that ~10% are bilateral, 10% are extra-adrenal, and 10% are metastatic. ] --- background-color: #ECF5FF .b3[50.35歲女性病患，體檢時發現血壓偏高。她主訴近2個月來覺得頭痛、全身無力和倦怠。理學檢查除了血壓高 (160/100 mmHg)以外，並無特殊發現。血液檢驗發現血中肌酸酐(creatinine)1.1 mg/dL，鈉離子137 mmol/L，鉀離子 2.6 mmol/L，動脈血液氣體檢查發現代謝性鹼中毒(metabolic alkalosis)，血清中腎素(renin)為0.04 ng/mL/hr(參考值，1~5 ng/mL/hr);血中皮質醛酮濃度(plasma aldosterone concentration) 為39.2 ng/dL(參考值，5~30 ng/dL); 血中腎上腺刺激素(adrenocorticotropin)為12 pg/mL(參考值，10~ 65 pg/mL)。此病患最有可能的診斷為何?] .b3[ - A.腎動脈狹窄(renal artery stenosis) - B.甲狀腺亢進(hyperthyroidism) - C.原發性皮質醛酮症(primary aldosteronism) - D.庫欣氏症候群(Cushing's syndrome) ] .footnote[110年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：C：高血壓+代謝鹼+低血鉀，ARR>30 ] --- background-color: #ECF5FF ### 54.一位26歲患者，外觀正常，身體質量指數(BMI)為20 kg/m2，無不適。健檢發現高血壓、低血鉀、心跳正常。為了探討次發性高血壓的可能，此病患宜安排下列何種檢查最合適? .b2[ - A.抽血檢驗aldosterone和plasma renin activity - B.抽血檢驗ACTH和cortisol - C.測量24小時尿液的VMA和catecholamines - D.抽血檢驗fT4(free thyroxine)和TSH ] .footnote[109年第二次專門職業及技術人員高等考試 醫學(三) ] -- .b3[ ANS：A ：PA的盛行率比較高 + 高血壓低血鉀 B:外觀正常，CD：心跳正常 ] --- class: center, middle # Thanks for your Attention!! ###祝大家國考順利！全部All Pass~~